工伤认定申请书

工伤认定申请书范文格式

工伤认定申请书

申请人：张小丽 ，女， 19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏，住江苏省南京市

工作单位：XX市XX小学

请求事项

请求依法认定申请人在2010年X月XX日受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是XX小学教师， 1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2010年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”及根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，申请人完全符合相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

此致

XX市XX小学

 

申请人（签字）：

二0一0年X月XX日